Lajme

Pyetje: Norepinefrina është një ilaç me disponueshmëri të lartë që administrohet në mënyrë intravenoze (IV) si një infuzion i vazhdueshëm. Është një vazopresor që zakonisht titrohet për të mbajtur presionin adekuat të gjakut dhe perfuzionin e organeve të synuara tek të rriturit me sëmundje kritike dhe fëmijët me hipotension të rëndë ose shok që vazhdon pavarësisht nga rihidratimi adekuat i lëngjeve. Edhe gabimet e vogla në titrim ose dozë, si dhe vonesat në trajtim, mund të çojnë në efekte anësore të rrezikshme. Sistemi Shëndetësor Multicenter i dërgoi së fundmi ISMP-së rezultatet e një analize të shkakut të përbashkët (CCA) për 106 gabime të norepinefrinës që ndodhën në 2020 dhe 2021. Eksplorimi i ngjarjeve të shumta me CCA i lejon organizatat të mbledhin shkaqet kryesore të përbashkëta dhe dobësitë e sistemit. Të dhënat nga programi i raportimit të organizatës dhe pompat inteligjente të infuzionit u përdorën për të identifikuar gabimet e mundshme.
ISMP mori 16 raporte të lidhura me noradrenalinën në 2020 dhe 2021 përmes Programit Kombëtar të Raportimit të Gabimeve të Barnave ISMP (ISMP MERP). Rreth një e treta e këtyre raporteve trajtonin rreziqet që lidhen me emra, etiketa ose paketime të ngjashme, por në fakt nuk u raportuan gabime. Ne kemi publikuar raporte të shtatë gabimeve të pacientëve me norepinefrinë: katër gabime dozimi (16 prill 2020; 26 gusht 2021; 24 shkurt 2022); një gabim i përqendrimit të gabuar; një gabim i titrimit të gabuar të barit; ndërprerja aksidentale e infuzionit të norepinefrinës. Të 16 raportet e ISMP u shtuan në sistemin shëndetësor shumëqendror të CCA (n=106) dhe rezultatet e grumbulluara (N=122) për secilin hap në procesin e përdorimit të drogës janë paraqitur më poshtë. Gabimi i raportuar është përfshirë për të dhënë një shembull të disa shkaqeve të zakonshme.
Përshkruani. Ne kemi identifikuar disa faktorë shkaktarë që lidhen me gabimet e përshkrimit, duke përfshirë përdorimin e panevojshëm të komandave orale, përshkrimin e norepinefrinës pa përdorimin e grupeve të komandave dhe objektivat dhe/ose parametrat e titrimit të paqartë ose të pasigurt (veçanërisht nëse grupet e komandave nuk përdoren). Ndonjëherë parametrat e përshkruara të titrimit janë shumë strikte ose jopraktike (p.sh. shtimet e përshkruara janë shumë të mëdha), duke e bërë të vështirë për infermierët të respektojnë presionin e gjakut të pacientit. Në raste të tjera, mjekët mund të përshkruajnë doza të bazuara në peshë ose jo të bazuara në peshë, por kjo ndonjëherë ngatërrohet. Ky recetë jashtë kutisë rrit gjasat që mjekët e poshtëm të bëjnë gabime, duke përfshirë gabimet e programimit të pompës, pasi dy opsione dozimi janë të disponueshme në bibliotekën e pompës. Për më tepër, u raportuan vonesa që kërkonin sqarim të porosisë kur urdhrat përshkruheshin përfshinin udhëzime dozimi të bazuara në peshë dhe jo të bazuara në peshë.
Një mjek i kërkon një infermiere të shkruajë një recetë për norepinefrinën për një pacient me presion të paqëndrueshëm të gjakut. Infermierja e futi urdhrin saktësisht siç urdhëroi mjeku: 0.05 mcg/kg/min IV të titruar në një presion mesatar arterial të synuar (MAP) mbi 65 mmHg. Por udhëzimet e dozimit të mjekut përziejnë përshkallëzimin e dozës jo të bazuar në peshë me një dozë maksimale të bazuar në peshë: titroni me një shpejtësi prej 5 mcg/min çdo 5 minuta në një dozë maksimale prej 1,5 mcg/kg/min. Pompa inteligjente e infuzionit e organizatës nuk ishte në gjendje të titronte dozën mcg/min në dozën maksimale të bazuar në peshë, mcg/kg/min. Farmacistët duhej të kontrollonin udhëzimet me mjekët, gjë që çoi në vonesa në ofrimin e kujdesit.
Përgatitni dhe shpërndani. Shumë gabime në përgatitjen dhe dozimin janë për shkak të ngarkesës së tepërt të farmacisë, e përkeqësuar nga stafi i farmacisë që kërkon infuzione norepinefrine me përqendrim maksimal (32 mg/250 ml) (e disponueshme në farmacitë e formulimit 503B, por nuk disponohet në të gjitha vendet). të çojë në shumë detyra dhe lodhje. Shkaqe të tjera të zakonshme të gabimeve të shpërndarjes përfshijnë etiketat e noradrenalinës të fshehura në qese të ngushta dhe mungesën e të kuptuarit nga stafi i farmacisë për urgjencën e shpërndarjes.
Një bashkëinfuzion i norepinefrinës dhe nikardipinës në një qese ngjyrë qelibar të errët shkoi keq. Për infuzionet e errëta, sistemi i dozimit printoi dy etiketa, një në vetë qesen e infuzionit dhe një tjetër në pjesën e jashtme të qeskës së qelibarit. Infuzionet e norepinefrinës u vendosën pa dashje në pako qelibar të etiketuara "nikardipinë" përpara shpërndarjes së produktit për përdorim nga pacientë të ndryshëm dhe anasjelltas. Gabimet nuk u vunë re përpara shpërndarjes ose dozimit. Pacientit të trajtuar me nikardipinë iu dha norepinefrinë por nuk shkaktoi dëm afatgjatë.
administrative. Gabimet e zakonshme përfshijnë gabimin e gabuar të dozës ose përqendrimit, gabimin e normës së gabuar dhe gabimin e pasaktë të barit. Shumica e këtyre gabimeve janë për shkak të programimit të gabuar të pompës së infuzionit inteligjent, pjesërisht për shkak të pranisë së përzgjedhjes së dozës në bibliotekën e barnave, si nga pesha ashtu edhe pa të; gabimet e ruajtjes; lidhja dhe rilidhja e infuzioneve të ndërprera ose të pezulluara tek pacienti ka filluar infuzionin e gabuar ose nuk ka shënuar linjat dhe nuk i ka ndjekur ato kur fillon ose rifillon infuzionin. Diçka shkoi keq në dhomat e urgjencës dhe dhomat e operacionit dhe përputhshmëria e pompës inteligjente me të dhënat elektronike të shëndetit (EHR) nuk ishte e disponueshme. Është raportuar gjithashtu ekstravazim që çon në dëmtim të indeve.
Infermierja administroi norepinefrinë sipas udhëzimeve me një normë prej 0.1 µg/kg/min. Në vend që të programonte pompën për të dhënë 0,1 mcg/kg/min, infermierja e programoi pompën të japë 0,1 mcg/min. Si rezultat, pacienti mori 80 herë më pak norepinefrinë se sa ishte përshkruar. Kur infuzioni u titrua gradualisht dhe arriti një shpejtësi prej 1,5 µg/min, infermierja vlerësoi se ajo kishte arritur kufirin maksimal të përshkruar prej 1,5 µg/kg/min. Për shkak se presioni mesatar arterial i pacientit ishte ende jonormal, u shtua një vazopresor i dytë.
Inventari dhe ruajtja. Shumica e gabimeve ndodhin gjatë mbushjes së kabineteve të shpërndarjes automatike (ADC) ose ndryshimit të shisheve të norepinefrinës në karrocat e koduara. Arsyeja kryesore për këto gabime në inventar është i njëjti etiketim dhe paketim. Megjithatë, janë identifikuar edhe shkaqe të tjera të zakonshme, të tilla si nivelet e ulëta standarde të infuzioneve të norepinefrinës në ADC që ishin të pamjaftueshme për të përmbushur nevojat e njësisë së kujdesit për pacientët, duke çuar në vonesa të trajtimit nëse farmacitë duhej të bënin infuzione për shkak të mungesës. Dështimi për të skanuar barkodin e çdo produkti norepinefrinë gjatë ruajtjes së ADC është një tjetër burim i zakonshëm gabimi.
Farmacisti e rimbushi gabimisht ADC-në me tretësirë ​​norepinefrine 32 mg/250 ml të përgatitur nga farmacia në sirtarin e premiksit 4 mg/250 ml të prodhuesit. Infermierja hasi në një gabim gjatë përpjekjes për të marrë një infuzion norepinefrinë 4 mg/250 ml nga ADC. Barkodi në çdo infuzion individual nuk u skanua përpara se të vendosej në ADC. Kur infermierja kuptoi se kishte vetëm një qese 32 mg/250 ml në ADC (duhet të jetë në pjesën frigoriferike të ADC), ajo kërkoi përqendrimin e duhur. Solucionet e infuzionit të norepinefrinës 4mg/250mL nuk janë të disponueshme në farmaci për shkak të mungesës së paketave të parapërziera nga prodhuesi 4mg/250mL, gjë që rezulton në vonesa në ndihmën e përzierjes së infuzionit.
monitoruar. Monitorimi i gabuar i pacientëve, titrimi i infuzioneve të norepinefrinës jashtë parametrave të rendit dhe mosparashikimi se kur nevojitet qesja e ardhshme e infuzionit janë shkaqet më të zakonshme të gabimeve të monitorimit.
Një pacienteje që po vdes me urdhra për të "mos ringjallur" i injektohet norepinefrinë për të zgjatur aq gjatë sa familja e saj të thotë lamtumirë. Infuzioni i norepinefrinës përfundoi dhe nuk kishte asnjë qese rezervë në ADC. Infermierja thirri menjëherë farmacinë dhe kërkoi një çantë të re. Farmacia nuk kishte kohë për të përgatitur ilaçin para se pacientja të ndërronte jetë dhe t'i thoshte lamtumirë familjes.
Rrezik. Të gjitha rreziqet që nuk rezultuan në një gabim raportohen në ISMP dhe përfshijnë etiketime të ngjashme ose emra të barnave. Shumica e raporteve tregojnë se paketimi dhe etiketimi i përqendrimeve të ndryshme të infuzioneve të norepinefrinës të shpërndara nga kontraktorët e jashtëm 503B duket se janë pothuajse identike.
Rekomandime për praktikë të sigurt. Merrni parasysh rekomandimet e mëposhtme kur zhvilloni ose rishikoni strategjinë e objektit tuaj për të reduktuar gabimet në përdorimin e sigurt të infuzioneve të norepinefrinës (dhe vazopresorëve të tjerë):
kufizojnë përqendrimin. Standardizuar për një numër të kufizuar përqendrimesh për trajtimin e pacientëve pediatrikë dhe/ose të rritur. Specifikoni kufirin e peshës për infuzionin më të koncentruar që do të rezervohet për pacientët me kufizim të lëngjeve ose që kërkojnë doza më të larta norepinefrinë (për të minimizuar ndryshimet e qeseve).
Zgjidhni një metodë të vetme dozimi. Standardizoni recetat e infuzionit të norepinefrinës bazuar në peshën trupore (mcg/kg/min) ose pa të (mcg/min) për të zvogëluar rrezikun e gabimit. Iniciativa e Standardeve të Sigurisë4 nga Shoqata Amerikane e Farmacistëve të Sistemit Shëndetësor (ASHP) rekomandon përdorimin e njësive të dozimit të norepinefrinës në mikrogramë/kg/minutë. Disa spitale mund të standardizojnë dozën në mikrogramë në minutë në varësi të preferencës së mjekut - të dyja janë të pranueshme, por dy opsione dozimi nuk lejohen.
Kërkon përshkrim sipas modelit standard të porosisë. Kërkon një recetë për infuzionin e norepinefrinës duke përdorur një shabllon standard të porositjes me fushat e kërkuara për përqendrimin e dëshiruar, objektivin e matshëm të titrimit (p.sh., SBP, presioni sistolik i gjakut), parametrat e titrimit (p.sh., doza fillestare, diapazoni i dozës, njësia e rritjes dhe frekuenca e dozimit) lart ose poshtë), rruga e administrimit dhe doza maksimale që nuk duhet të tejkalohet dhe/ose duhet thirrur mjeku që merr pjesë. Koha e parazgjedhur e kthimit duhet të jetë "status" që këto porosi të kenë përparësi në radhën e farmacisë.
Kufizoni urdhërat verbale. Kufizoni urdhrat verbale në urgjencat reale ose kur mjeku është fizikisht i paaftë për të hyrë ose shkruar një urdhër në mënyrë elektronike. Mjekët duhet të bëjnë masat e tyre, përveç nëse ka rrethana lehtësuese.
Bleni zgjidhje të gatshme kur ato janë të disponueshme. Përdorni përqendrime të solucioneve të norepinefrinës të parapërziera nga prodhuesit dhe/ose solucione të përgatitura nga shitës të palëve të treta (si p.sh. 503B) për të reduktuar kohën e përgatitjes së farmacisë, për të zvogëluar vonesat e trajtimit dhe për të shmangur gabimet në formulimin e farmacisë.
përqendrimi diferencial. Dalloni përqendrimet e ndryshme duke i bërë ato të dallueshme vizualisht përpara marrjes së dozimit.
Siguroni nivele të përshtatshme të normës së ADC. Mblidhni me ADC dhe siguroni infuzione adekuate të norepinefrinës për të përmbushur nevojat e pacientit. Monitoroni përdorimin dhe rregulloni nivelet standarde sipas nevojës.
Krijoni procese për përpunimin e grupeve dhe/ose përzierjen sipas kërkesës. Për shkak se mund të duhet kohë për të përzier përqendrimin maksimal të pashlyer, farmacitë mund të përdorin një sërë strategjish për t'i dhënë përparësi përgatitjes dhe shpërndarjes në kohë, duke përfshirë dozimin dhe/ose kompresimin kur kontejnerët janë bosh brenda disa orësh, të nxitura nga pika e kujdesit ose duhet të bëhen njoftimet me email. përgatitur.
Çdo paketë/flakon skanohet. Për të shmangur gabimet gjatë përgatitjes, shpërndarjes ose ruajtjes, skanoni barkodin në secilën qese ose shishe të infuzionit të norepinefrinës për verifikim përpara përgatitjes, shpërndarjes ose ruajtjes në ADC. Barkodet mund të përdoren vetëm në etiketat që janë ngjitur direkt në paketë.
Kontrolloni etiketën në çantë. Nëse përdoret një qese e mbyllur lehtë gjatë një kontrolli rutinë të dozimit, infuzioni i norepinefrinës duhet të hiqet përkohësisht nga qesja për testim. Përndryshe, vendosni një qese mbrojtëse me dritë mbi infuzion përpara testimit dhe vendoseni në qese menjëherë pas testimit.
Krijo udhëzime. Vendosni udhëzime (ose protokoll) për titrimin e infuzionit të norepinefrinës (ose barnave të tjera të titruara), duke përfshirë përqendrimet standarde, diapazonin e sigurt të dozës, rritjet tipike të dozës së titrimit, frekuencën e titrimit (minutat), dozën/shkallën maksimale, bazën dhe monitorimin e kërkuar. Nëse është e mundur, lidhni rekomandimet me rendin e titrimit në Regjistrin Rregullator të Barnave (MAR).
Përdorni një pompë inteligjente. Të gjitha infuzionet e norepinefrinës injektohen dhe titrohen duke përdorur një pompë infuzioni inteligjente me Sistemin e Reduktimit të Gabimeve të Dozës (DERS) të aktivizuar në mënyrë që DERS të mund të paralajmërojë profesionistët e kujdesit shëndetësor për gabimet e mundshme të përshkrimit, llogaritjes ose programimit.
Aktivizo përputhshmërinë. Aty ku është e mundur, aktivizoni një pompë infuzioni inteligjente me dy drejtime që është në përputhje me të dhënat elektronike shëndetësore. Ndërveprueshmëria lejon që pompat të mbushen paraprakisht me cilësimet e verifikuara të infuzionit të përshkruara nga mjeku (të paktën në fillim të titrimit) dhe gjithashtu rrit ndërgjegjësimin e farmacisë se sa ka mbetur në infuzionet e titruara.
Shënoni linjat dhe gjurmoni tubat. Etiketoni çdo linjë infuzioni sipër pompës dhe pranë pikës së hyrjes së pacientit. Përveç kësaj, përpara se të filloni ose ndryshoni qesen e norepinefrinës ose shpejtësinë e infuzionit, drejtoni manualisht tubin nga kontejneri i solucionit te pompa dhe pacienti për të verifikuar që pompa/kanali dhe rruga e administrimit janë të sakta.
Pranoni inspektimin. Kur pezullohet një infuzion i ri, kërkohet një inspektim teknik (p.sh. barkodi) për të verifikuar barin/tretësin, përqendrimin e barit dhe pacientin.
Ndaloni infuzionin. Nëse pacienti është i qëndrueshëm brenda 2 orëve nga ndërprerja e infuzionit të norepinefrinës, merrni parasysh marrjen e një urdhri për ndërprerjen nga mjeku që merr pjesë. Pasi të ndërpritet infuzioni, shkëputeni menjëherë infuzionin nga pacienti, hiqeni atë nga pompa dhe hidheni për të shmangur administrimin aksidental. Infuzioni gjithashtu duhet të shkëputet nga pacienti nëse infuzioni ndërpritet për më shumë se 2 orë.
Vendosni një protokoll ekstravazimi. Vendosni një protokoll ekstravazimi për shkumëzimin e norepinefrinës. Infermierët duhet të informohen për këtë regjim, duke përfshirë trajtimin me fentolaminë mezilate dhe shmangien e kompresave të ftohta në zonën e prekur, të cilat mund të përkeqësojnë dëmtimin e indeve.
Vlerësoni praktikën e titrimit. Monitoroni përputhjen e stafit me rekomandimet për infuzionin e norepinefrinës, protokollet dhe recetat specifike të mjekut, si dhe rezultatet e pacientit. Shembuj masash përfshijnë pajtueshmërinë me parametrat e titrimit të kërkuara për porosinë; vonesa në trajtim; përdorimi i pompave inteligjente me DERS të aktivizuar (dhe ndërveprueshmëria); filloni infuzionin me një shpejtësi të paracaktuar; titrimi sipas frekuencës së përcaktuar dhe parametrave të dozimit; pompa inteligjente ju njofton për frekuencën dhe llojin e dozës, dokumentimin e parametrave të titrimit (duhet të përputhen me ndryshimet e dozës) dhe dëmtimin e pacientit gjatë trajtimit.