Lajme

Pyetje: Norepinefrina është një ilaç me disponueshmëri të lartë që administrohet në mënyrë intravenoze (IV) si një infuzion i vazhdueshëm. Është një vazopresor që zakonisht titrohet për të ruajtur presionin e gjakut dhe perfuzionin e duhur të organeve të synuara tek të rriturit në gjendje kritike dhe fëmijët me hipotension të rëndë ose shok që vazhdon pavarësisht rehidrimit të duhur të lëngjeve. Edhe gabimet e vogla në titrim ose dozë, si dhe vonesat në trajtim, mund të çojnë në efekte anësore të rrezikshme. Sistemi Shëndetësor Multiqendror kohët e fundit i dërgoi ISMP-së rezultatet e një analize të shkakut të përbashkët (CCA) për 106 gabime të norepinefrinës që ndodhën në vitet 2020 dhe 2021. Eksplorimi i ngjarjeve të shumëfishta me CCA u lejon organizatave të mbledhin shkaqe të zakonshme rrënjësore dhe dobësi të sistemit. Të dhënat nga programi i raportimit të organizatës dhe pompat inteligjente të infuzionit u përdorën për të identifikuar gabimet e mundshme.
ISMP mori 16 raporte të lidhura me noradrenalinën në vitet 2020 dhe 2021 përmes Programit Kombëtar të Raportimit të Gabimeve në Medikamente (ISMP MERP) të ISMP. Rreth një e treta e këtyre raporteve trajtuan rreziqet e lidhura me emra, etiketa ose paketime të ngjashme, por në fakt nuk u raportuan gabime. Ne kemi publikuar raporte për shtatë gabime të pacientëve me noradrenalinë: katër gabime dozimi (16 prill 2020; 26 gusht 2021; 24 shkurt 2022); një gabim përqendrimi të pasaktë; një gabim titrimi të pasaktë të ilaçit; ndërprerje aksidentale e infuzionit të noradrenalinës. Të 16 raportet e ISMP u shtuan në sistemin shëndetësor shumëqendror të CCA (n = 106) dhe rezultatet e grumbulluara (N = 122) për secilin hap në procesin e përdorimit të ilaçit tregohen më poshtë. Gabimi i raportuar është përfshirë për të dhënë një shembull të disa shkaqeve të zakonshme.
Përshkruani. Ne kemi identifikuar disa faktorë shkaktarë që lidhen me gabimet në përshkrimin e ilaçit, duke përfshirë përdorimin e panevojshëm të komandave orale, përshkrimin e norepinefrinës pa përdorimin e grupeve të komandave dhe objektiva dhe/ose parametra të titrimit të paqarta ose të pasigurta (veçanërisht nëse nuk përdoren grupet e komandave). Ndonjëherë parametrat e titrimit të përshkruar janë shumë të rreptë ose jopraktikë (p.sh., rritjet e përshkruara janë shumë të mëdha), duke e bërë të vështirë për infermierët që të zbatojnë udhëzimet kur monitorojnë presionin e gjakut të pacientit. Në raste të tjera, mjekët mund të përshkruajnë doza të bazuara në peshë ose jo të bazuara në peshë, por kjo ndonjëherë ngatërrohet. Ky përshkrim i gatshëm rrit mundësinë që mjekët e nivelit të dytë të bëjnë gabime, duke përfshirë gabimet në programimin e pompës, pasi dy opsione dozimi janë të disponueshme në bibliotekën e pompës. Përveç kësaj, u raportuan vonesa që kërkonin sqarim të porosisë kur porositë e përshkrimit përfshinin udhëzime dozimi të bazuara në peshë dhe jo të bazuara në peshë.
Një mjek i kërkon një infermiereje të shkruajë një recetë për norepinefrinë për një pacient me presion të paqëndrueshëm të gjakut. Infermierja e futi urdhrin pikërisht ashtu siç e urdhëroi mjeku me gojë: 0.05 mcg/kg/min IV të titruara në një presion mesatar arterial (MAP) të synuar mbi 65 mmHg. Por udhëzimet e mjekut për dozimin përziejnë përshkallëzimin e dozës jo të bazuar në peshë me një dozë maksimale të bazuar në peshë: titro me një shpejtësi prej 5 mcg/min çdo 5 minuta deri në një dozë maksimale prej 1.5 mcg/kg/min. Pompa inteligjente e infuzionit e organizatës nuk ishte në gjendje të titronte dozën mcg/min deri në dozën maksimale të bazuar në peshë, mcg/kg/min. Farmacistët duhej të kontrollonin udhëzimet me mjekët, gjë që çoi në vonesa në ofrimin e kujdesit.
Përgatitja dhe shpërndarja. Shumë gabime në përgatitje dhe dozim vijnë për shkak të ngarkesës së tepërt të punës në farmaci, e cila përkeqësohet nga stafi i farmacisë që kërkon infuzione me përqendrim maksimal të norepinefrinës (32 mg/250 ml) (të disponueshme në farmacitë me formulën 503B, por jo në të gjitha vendet). Kjo çon në kryerjen e shumë detyrave njëkohësisht dhe lodhje. Shkaqe të tjera të zakonshme të gabimeve në shpërndarje përfshijnë etiketat e noradrenalinës të fshehura në qese që nuk e lëshojnë dritën dhe mungesën e të kuptuarit nga stafi i farmacisë të urgjencës së shpërndarjes.
Një bashkë-infuzion i norepinefrinës dhe nikardipinës në një qese ngjyrë qelibar të errët shkoi keq. Për infuzionet e errëta, sistemi i dozimit shtypi dy etiketa, një në vetë qesen e infuzionit dhe një tjetër në pjesën e jashtme të qeses ngjyrë qelibar. Infuzionet e norepinefrinës u vendosën pa dashje në pako ngjyrë qelibar të etiketuara "nikardipinë" para shpërndarjes së produktit për përdorim nga pacientë të ndryshëm dhe anasjelltas. Gabimet nuk u vunë re para shpërndarjes ose dozimit. Pacientit të trajtuar me nikardipinë iu dha norepinefrinë, por nuk shkaktoi dëm afatgjatë.
administrative. Gabimet e zakonshme përfshijnë gabim të pasaktë në dozë ose përqendrim, gabim të pasaktë në shkallë dhe gabim të pasaktë në ilaç. Shumica e këtyre gabimeve janë për shkak të programimit të pasaktë të pompës inteligjente të infuzionit, pjesërisht për shkak të pranisë së përzgjedhjes së dozës në bibliotekën e ilaçeve, si sipas peshës ashtu edhe pa të; gabime në ruajtje; lidhjes dhe rilidhjes së infuzioneve të ndërprera ose të pezulluara për shkak se pacienti ka filluar infuzionin e gabuar ose nuk i ka shënuar vijat dhe nuk i ka ndjekur ato kur ka filluar ose rifilluar infuzionin. Diçka shkoi keq në dhomat e urgjencës dhe sallat e operacionit, dhe përputhshmëria e pompës inteligjente me të dhënat elektronike shëndetësore (EHR) nuk ishte e disponueshme. Është raportuar gjithashtu ekstravazacion që çon në dëmtim të indeve.
Infermierja administroi norepinefrinë sipas udhëzimeve me një shpejtësi prej 0.1 µg/kg/min. Në vend që të programonte pompën për të dhënë 0.1 mcg/kg/min, infermierja e programoi pompën për të dhënë 0.1 mcg/min. Si rezultat, pacientja mori 80 herë më pak norepinefrinë sesa ishte përshkruar. Kur infuzioni u titrua gradualisht dhe arriti një shpejtësi prej 1.5 µg/min, infermierja vlerësoi se kishte arritur limitin maksimal të përshkruar prej 1.5 µg/kg/min. Meqenëse presioni mesatar arterial i pacientes ishte ende anormal, iu shtua një vazopresor i dytë.
Inventari dhe ruajtja. Shumica e gabimeve ndodhin gjatë mbushjes së kabineteve të shpërndarjes automatike (ADC) ose ndërrimit të flakoneve të norepinefrinës në karroca të koduara. Arsyeja kryesore për këto gabime në inventar është i njëjti etiketim dhe paketim. Megjithatë, janë identifikuar edhe shkaqe të tjera të zakonshme, të tilla si nivelet e ulëta standarde të infuzioneve të norepinefrinës në ADC që ishin të pamjaftueshme për të përmbushur nevojat e njësisë së kujdesit për pacientët, duke çuar në vonesa në trajtim nëse farmacitë duhej të përgatisnin infuzione për shkak të mungesave. Mosskanimi i barkodit të secilit produkt të norepinefrinës gjatë ruajtjes së ADC është një tjetër burim i zakonshëm gabimi.
Farmacisti gabimisht e mbushi ADC-në me tretësirë ​​norepinefrine 32 mg/250 ml të përgatitur në farmaci në sirtarin e përzierjes paraprake 4 mg/250 ml të prodhuesit. Infermierja hasi një gabim ndërsa përpiqej të merrte një infuzion norepinefrine 4 mg/250 ml nga ADC-ja. Barkodi në secilin infuzion individual nuk u skanua para se të vendosej në ADC. Kur infermierja kuptoi se në ADC kishte vetëm një qese 32 mg/250 ml (duhet të jetë në pjesën e frigoriferit të ADC-së), ajo kërkoi përqendrimin e saktë. Tretësirat e infuzionit të norepinefrinës 4mg/250mL nuk janë të disponueshme në farmaci për shkak të mungesës së paketimeve të parapërziera 4mg/250mL nga prodhuesi, duke rezultuar në vonesa në ndihmën e përzierjes së infuzionit.
monitor. Monitorimi i gabuar i pacientëve, titrimi i infuzioneve të norepinefrinës jashtë parametrave të rendit dhe mosparashikimi i kohës kur nevojitet qesja tjetër e infuzionit janë shkaqet më të zakonshme të gabimeve në monitorim.
Një paciente në prag të vdekjes me urdhër "të mos e ringjallni" i injektohet norepinefrinë që të zgjasë aq sa duhet që familja e saj t'i thotë lamtumirë. Infuzioni i norepinefrinës mbaroi dhe nuk kishte qese rezervë në ADC. Infermierja telefonoi menjëherë farmacinë dhe kërkoi një qese të re. Farmacia nuk kishte kohë ta përgatiste ilaçin përpara se pacientja të ndërronte jetë dhe t'i thoshte lamtumirë familjes së saj.
Rrezik. Të gjitha rreziqet që nuk kanë rezultuar në gabim raportohen te ISMP dhe përfshijnë etiketime ose emra të ngjashëm të barnave. Shumica e raporteve tregojnë se paketimi dhe etiketimi i përqendrimeve të ndryshme të infuzioneve të norepinefrinës të shpërndara nga kontraktorët e 503B duket se janë pothuajse identike.
Rekomandime për praktikë të sigurt. Merrni në konsideratë rekomandimet e mëposhtme kur zhvilloni ose rishikoni strategjinë e institucionit tuaj për të zvogëluar gabimet në përdorimin e sigurt të infuzioneve të norepinefrinës (dhe vazopresorëve të tjerë):
përqendrim i kufizuar. Standardizuar për një numër të kufizuar përqendrimesh për trajtimin e pacientëve pediatrikë dhe/ose të rritur. Specifikoni kufirin e peshës për infuzionin më të përqendruar që do të rezervohet për pacientët me kufizim të lëngjeve ose që kërkojnë doza më të larta të norepinefrinës (për të minimizuar ndryshimet e qeses).
Zgjidhni një metodë të vetme dozimi. Standardizoni recetat e infuzionit të norepinefrinës bazuar në peshën e trupit (mcg/kg/min) ose pa të (mcg/min) për të zvogëluar rrezikun e gabimit. Iniciativa e Standardeve të Sigurisë e Shoqatës Amerikane të Farmacistëve të Sistemit Shëndetësor (ASHP)4 rekomandon përdorimin e njësive të dozimit të norepinefrinës në mikrogramë/kg/minutë. Disa spitale mund ta standardizojnë dozën në mikrogramë për minutë në varësi të preferencës së mjekut - të dyja janë të pranueshme, por nuk lejohen dy opsione dozimi.
Kërkon përshkrimin sipas modelit standard të porosisë. Kërkon një recetë për infuzion të norepinefrinës duke përdorur një model standard të porosisë me fushat e kërkuara për përqendrimin e dëshiruar, objektivin e matshëm të titrimit (p.sh., STA, presionin sistolik të gjakut), parametrat e titrimit (p.sh., dozën fillestare, diapazonin e dozës, njësinë e rritjes dhe frekuencën e dozimit) lart ose poshtë), rrugën e administrimit dhe dozën maksimale që nuk duhet të tejkalohet dhe/ose duhet të telefonohet mjeku që merr pjesë. Koha e parazgjedhur e dorëzimit duhet të jetë "stat" që këto porosi të kenë përparësi në radhën e farmacisë.
Kufizoni urdhrat me gojë. Kufizoni urdhrat me gojë vetëm në raste urgjente reale ose kur mjeku nuk është fizikisht në gjendje të fusë ose të shkruajë një urdhër elektronikisht. Mjekët duhet të bëjnë rregullimet e tyre, përveç nëse ka rrethana lehtësuese.
Blini tretësira të gatshme kur të jenë të disponueshme. Përdorni përqendrime të tretësirave të norepinefrinës të parapërziera nga prodhuesit dhe/ose tretësira të përgatitura nga shitës të palëve të treta (si p.sh. 503B) për të zvogëluar kohën e përgatitjes në farmaci, për të zvogëluar vonesat në trajtim dhe për të shmangur gabimet në formulimin e farmacisë.
përqendrim diferencial. Dalloni përqendrimet e ndryshme duke i bërë ato vizualisht të dallueshme para dozimit.
Siguroni nivele të mjaftueshme të shkallës së ADC-së. Furnizohuni me ADC dhe ofroni infuzione të mjaftueshme të norepinefrinës për të përmbushur nevojat e pacientit. Monitoroni përdorimin dhe rregulloni nivelet standarde sipas nevojës.
Krijoni procese për përpunimin në seri dhe/ose përgatitjen e barnave sipas kërkesës. Meqenëse mund të duhet kohë për të përzier përqendrimin maksimal të pashfrytëzuar, farmacitë mund të përdorin një sërë strategjish për të përcaktuar përparësitë e përgatitjes dhe dorëzimit në kohë, duke përfshirë dozimin dhe/ose kompresimin kur kontejnerët janë bosh brenda disa orësh, të nxitura nga pika e kujdesit ose njoftimet me email që duhet të përgatiten.
Çdo pako/shishkë skanohet. Për të shmangur gabimet gjatë përgatitjes, shpërndarjes ose ruajtjes, skanoni barkodin në çdo qese ose shishkë infuzioni të norepinefrinës për verifikim para përgatitjes, shpërndarjes ose ruajtjes në ADC. Barkodet mund të përdoren vetëm në etiketat që janë ngjitur direkt në paketim.
Kontrolloni etiketën në qese. Nëse gjatë një kontrolli rutinë të dozimit përdoret një qese që nuk i nënshtrohet dritës, infuzioni i norepinefrinës duhet të hiqet përkohësisht nga qesja për testim. Si alternativë, vendosni një qese mbrojtëse nga drita mbi infuzion para testimit dhe vendoseni në qese menjëherë pas testimit.
Krijoni udhëzime. Vendosni udhëzime (ose protokoll) për titrimin e infuzionit të norepinefrinës (ose ilaçit tjetër të titruar), duke përfshirë përqendrimet standarde, diapazonin e sigurt të dozave, rritjet tipike të dozave të titrimit, frekuencën e titrimit (minuta), dozën/shkallën maksimale, nivelin bazë dhe monitorimin e kërkuar. Nëse është e mundur, lidhni rekomandimet me rendin e titrimit në Regjistrin Rregullator të Barnave (MAR).
Përdorni një pompë inteligjente. Të gjitha infuzionet e norepinefrinës injektohen dhe titrohen duke përdorur një pompë inteligjente infuzioni me Sistemin e Reduktimit të Gabimeve të Dozës (DERS) të aktivizuar në mënyrë që DERS të mund të njoftojë profesionistët e kujdesit shëndetësor për gabime të mundshme në përshkrim, llogaritje ose programim.
Aktivizoni përputhshmërinë. Kur është e mundur, aktivizoni një pompë infuzioni inteligjente me dy drejtime që është e përputhshme me të dhënat elektronike shëndetësore. Ndërveprimi lejon që pompat të mbushen paraprakisht me cilësime të verifikuara të infuzionit të përshkruara nga mjeku (të paktën në fillim të titrimit) dhe gjithashtu rrit ndërgjegjësimin e farmacistëve për sasinë që mbetet në infuzionet e titruara.
Shënoni vijat dhe përshkoni tubat. Etiketoni çdo vijë infuzioni mbi pompën dhe pranë pikës së hyrjes së pacientit. Përveç kësaj, para se të filloni ose ndryshoni qesen e norepinefrinës ose shkallën e infuzionit, drejtoni manualisht tubin nga ena e tretësirës te pompa dhe pacienti për të verifikuar që pompa/kanali dhe rruga e administrimit janë të sakta.
Pranoni inspektimin. Kur një infuzion i ri pezullohet, kërkohet një inspektim teknik (p.sh. barkodi) për të verifikuar ilaçin/tretësirën, përqendrimin e ilaçit dhe pacientin.
Ndërpritni infuzionin. Nëse pacienti është i qëndrueshëm brenda 2 orësh nga ndërprerja e infuzionit të norepinefrinës, merrni në konsideratë marrjen e një urdhri ndërprerjeje nga mjeku që e trajton. Pasi të ndërpritet infuzioni, shkëputeni menjëherë infuzionin nga pacienti, hiqeni atë nga pompa dhe hidheni për të shmangur administrimin aksidental. Infuzioni duhet të shkëputet gjithashtu nga pacienti nëse infuzioni ndërpritet për më shumë se 2 orë.
Vendosni një protokoll ekstravazimi. Vendosni një protokoll ekstravazimi për shkumëzimin e norepinefrinës. Infermierët duhet të informohen rreth këtij regjimi, duke përfshirë trajtimin me fentolaminë mesilat dhe shmangien e kompresave të ftohta në zonën e prekur, të cilat mund të përkeqësojnë dëmtimin e indeve.
Vlerësoni praktikën e titrimit. Monitoroni përputhshmërinë e stafit me rekomandimet për infuzionin e norepinefrinës, protokollet dhe recetat specifike të mjekut, si dhe rezultatet e pacientëve. Shembuj të masave përfshijnë përputhshmërinë me parametrat e titrimit të kërkuar për porosinë; vonesën në trajtim; përdorimin e pompave inteligjente me DERS të aktivizuar (dhe ndërveprimin); fillimin e infuzionit me një shpejtësi të paracaktuar; titrimin sipas frekuencës së përshkruar dhe parametrave të dozimit; pompa inteligjente ju njofton për frekuencën dhe llojin e dozës, dokumentimin e parametrave të titrimit (duhet të përputhet me ndryshimet e dozës) dhe dëmtimin e pacientit gjatë trajtimit.