Lajme

Pyetje: Norepinefrina është një ilaç me disponueshmëri të lartë që administrohet në mënyrë intravenoze (IV) si një infuzion i vazhdueshëm. Shtë një vazopresor që është i titruar zakonisht për të ruajtur presionin e duhur të gjakut dhe perfuzionin e organit të synuar tek të rriturit dhe fëmijët me sëmundje kritike me hipotension të rëndë ose tronditje që vazhdon pavarësisht rehidrimit adekuat të lëngjeve. Edhe gabimet e vogla në titrim ose dozë, si dhe vonesa në trajtim, mund të çojnë në efekte anësore të rrezikshme. Sistemi shëndetësor multicenter kohët e fundit dërgoi ISMP rezultatet e një analize të zakonshme të shkakut (CCA) për 106 gabime norepinefrine që ndodhën në vitin 2020 dhe 2021. Eksplorimi i ngjarjeve të shumta me CCA lejon organizatat të mbledhin shkaqe të përbashkëta dhe dobësitë e sistemit. Të dhënat nga programi i raportimit të organizatës dhe pompat e zgjuara të infuzionit u përdorën për të identifikuar gabimet e mundshme.
ISMP mori 16 raporte të lidhura me noradrenalinën në vitin 2020 dhe 2021 përmes Programit Kombëtar të Raportimit të Gabimit të ISMP (ISMP MERP). Rreth një e treta e këtyre raporteve merrej me rreziqe të lidhura me emra të ngjashëm, etiketa ose paketim, por në të vërtetë nuk u raportuan gabime. Ne kemi botuar raporte të shtatë gabimeve të pacientit norepinefrin: katër gabime dozuese (16 prill 2020; 26 gusht 2021; 24 shkurt 2022); një gabim i përqendrimit të pasaktë; një gabim i titrimit të pasaktë të ilaçit; Ndërprerja aksidentale e infuzionit të norepinefrinës. Të gjitha 16 raportet ISMP u shtuan në sistemin shëndetësor multicenter CCA (n = 106) dhe rezultatet e bashkuara (n = 122) për secilin hap në procesin e përdorimit të drogës janë treguar më poshtë. Gabimi i raportuar është përfshirë për të dhënë një shembull të disa shkaqeve të zakonshme.
Përshkruaj. Ne kemi identifikuar disa faktorë shkaktarë që lidhen me gabimet e përshkrimit, duke përfshirë përdorimin e panevojshëm të komandave gojore, përshkrimin e norepinefrinës pa përdorimin e grupeve të komandës, dhe objektivave të paqarta ose të pasigurta dhe/ose parametrave të titrimit (veçanërisht nëse grupet e komandës nuk përdoren). Ndonjëherë parametrat e përshkruar të titrimit janë shumë të rreptë ose jopraktikë (p.sh., rritjet e përcaktuara janë shumë të mëdha), duke e bërë të vështirë për infermierët të respektojnë kur monitorojnë presionin e gjakut të një pacienti. Në raste të tjera, mjekët mund të përshkruajnë doza të bazuara në peshë ose jo me peshë, por kjo ndonjëherë është e hutuar. Kjo përshkruese jashtë kutisë rrit mundësinë e mjekëve në rrjedhën e poshtme që bëjnë gabime, duke përfshirë gabimet e programimit të pompës, pasi dy opsione dozimi janë në dispozicion në bibliotekën e pompës. Për më tepër, vonesat u raportuan që kërkojnë sqarime të rendit kur përshkrimi i urdhrave përfshinte udhëzime dozimi të bazuara në peshë dhe pa peshë.
Një mjek i kërkon një infermiere të shkruajë një recetë për norepinefrin për një pacient me presion të paqëndrueshëm të gjakut. Infermierja hyri në rendin saktësisht siç urdhëroi mjeku me gojë: 0.05 mcg/kg/min IV i titruar në një presion mesatar arterial (MAP) mbi 65 mmHg. Por udhëzimet e dozimit të mjekut përziejnë përshkallëzimin e dozës pa peshë me një dozë maksimale të bazuar në peshë: titroni me një normë prej 5 mcg/min çdo 5 minuta në një dozë maksimale prej 1.5 mcg/kg/min. Pompa e Infuzionit Smart të organizatës nuk ishte në gjendje të titronte dozën MCG/min në dozën maksimale të bazuar në peshë, MCG/kg/min. Farmacistët duhej të kontrollonin udhëzimet me mjekët, të cilat çuan në vonesa në sigurimin e kujdesit.
Përgatitni dhe shpërndani. Shumë gabime të përgatitjeve dhe dozimit janë për shkak të ngarkesës së tepërt të farmacisë, të përkeqësuar nga stafi i farmacisë që kërkon infuzione maksimale të përqendrimit norepinefrin (32 mg/250 ml) (në dispozicion në farmacitë e formulimit 503B, por jo të disponueshëm në të gjitha vendet). të çojë në multitasking dhe lodhje. Shkaqe të tjera të zakonshme të gabimeve të shpërndarjes përfshijnë etiketat noradrenaline të fshehura në çanta të lehta dhe mungesë mirëkuptimi nga stafi i farmacisë për urgjencën e shpërndarjes.
Një bashkë-infuzion i norepinefrinës dhe nikardipinës në një çantë të errët qelibari shkoi keq. Për infuzione të errëta, sistemi i dozimit shtypi dy etiketa, një në çantën e infuzionit vetë dhe një tjetër në pjesën e jashtme të çantës së qelibarit. Infuzionet norepinefrine u vendosën pa dashje në pako qelibar të etiketuara "Nicardipine" para shpërndarjes së produktit për t'u përdorur nga pacientë të ndryshëm dhe anasjelltas. Gabimet nuk u vunë re para shpërndarjes ose dozimit. Pacientit të trajtuar me nikardipinë iu dha norepinefrina por nuk shkaktoi dëm afatgjatë.
administrative Gabimet e zakonshme përfshijnë gabimin e pasaktë të dozës ose përqendrimit, gabimin e gabuar të normës dhe gabimin e pasaktë të drogës. Shumica e këtyre gabimeve janë për shkak të programimit të pasaktë të pompës së infuzionit të zgjuar, pjesërisht për shkak të pranisë së zgjedhjes së dozës në bibliotekën e drogës, si për nga pesha ashtu edhe pa të; gabimet e ruajtjes; Lidhja dhe rilidhja e infuzioneve të ndërprera ose të pezulluara me pacientin filluan infuzionin e gabuar ose nuk shënuan linjat dhe nuk i ndoqën ato kur filluan ose rifillojnë infuzionin. Diçka shkoi keq në dhomat e urgjencës dhe dhomat e operimit, dhe pajtueshmëria e pompës së zgjuar me të dhënat elektronike të shëndetit (EHR) nuk ishte e disponueshme. Ekstravazimi që çon në dëmtimin e indeve gjithashtu është raportuar.
Infermierja administroi norepinefrinën siç drejtohet në një normë prej 0,1 μg/kg/min. Në vend të programimit të pompës për të dhënë 0,1 mcg/kg/min, infermierja programoi pompën për të dhënë 0.1 mcg/min. Si rezultat, pacienti mori 80 herë më pak norepinefrin sesa i përshkruar. Kur infuzioni u titrua gradualisht dhe arriti një normë prej 1.5 μg/min, infermierja gjykoi se ajo kishte arritur kufirin maksimal të përcaktuar prej 1.5 μg/kg/min. Për shkak se presioni mesatar arterial i pacientit ishte akoma jonormal, u shtua një vazopresor i dytë.
Inventari dhe ruajtja. Shumica e gabimeve ndodhin kur mbushni kabinete automatike të shpërndarjes (ADC) ose ndryshimin e shishkave norepinefrine në karrocat e koduara. Arsyeja kryesore për këto gabime të inventarit është e njëjta etiketim dhe paketim. Sidoqoftë, janë identifikuar edhe shkaqe të tjera të zakonshme, të tilla si nivele të ulëta standarde të infuzioneve norepinefrine në ADC që ishin të pamjaftueshme për të përmbushur nevojat e njësisë së kujdesit për pacientët, duke çuar në vonesa të trajtimit nëse farmacitë duhet të përbëjnë infuzione për shkak të mungesave. Mosarritja e skanimit të barkodit të secilit produkt norepinefrin gjatë ruajtjes së ADC është një burim tjetër i zakonshëm i gabimit.
Farmacisti gabimisht rimbushin ADC me zgjidhje të përgatitur në farmaci 32 mg/250 ml norepinefrine në sirtarin e Premix 4 mg/250 ml të prodhuesit. Infermierja hasi një gabim ndërsa përpiqej të merrte një infuzion norepinefrin 4 mg/250 ml nga ADC. Barkodi në secilin infuzion individual nuk u skanua para se të vendoset në ADC. Kur infermierja kuptoi se kishte vetëm një çantë 32 mg/250 ml në ADC (duhet të ishte në pjesën frigoriferike të ADC), ajo kërkoi përqendrimin e saktë. Zgjidhjet e infuzionit norepinefrin 4mg/250ml nuk janë të disponueshme në farmaci për shkak të mungesës së prodhuesit të paketave të paracaktuar 4mg/250ml, duke rezultuar në vonesa në përzierjen e ndihmës së infuzionit.
monitor. Monitorimi i pasaktë i pacientëve, titrimi i infuzioneve norepinefrine jashtë parametrave të rendit, dhe mos parashikimi kur nevojitet çanta tjetër e infuzionit janë shkaqet më të zakonshme të gabimeve të monitorimit.
Një paciente që vdes me urdhra për të "mos ringjallur" injektohet me norepinefrin për të zgjatur mjaft kohë që familja e saj të thotë lamtumirë. Infuzion norepinefrin përfundoi dhe nuk kishte asnjë çantë rezervë në ADC. Infermierja menjëherë thirri farmacinë dhe kërkoi një çantë të re. Farmacia nuk kishte kohë për të përgatitur ilaçin para se pacienti të vdiste dhe i tha lamtumirë familjes së saj.
Rrezik Të gjitha rreziqet që nuk kanë rezultuar në një gabim raportohen në ISMP dhe përfshijnë etiketim të ngjashëm ose emra të drogës. Shumica e raporteve tregojnë se paketimi dhe etiketimi i përqendrimeve të ndryshme të infuzioneve të norepinefrinës të shpërndara nga turnet e jashtme 503B duket se janë gati identike.
Rekomandime për praktikë të sigurt. Konsideroni rekomandimet e mëposhtme kur zhvilloni ose rishikoni strategjinë e objektit tuaj për të zvogëluar gabimet në përdorimin e sigurt të infuzioneve të norepinefrinës (dhe vazopresorit tjetër):
kufizoni përqendrimin. Standardizuar për një numër të kufizuar të përqendrimeve për trajtimin e pacientëve pediatrikë dhe/ose të rritur. Specifikoni kufirin e peshës që infuzioni më i përqendruar të rezervohet për pacientët me kufizim të lëngjeve ose që kërkojnë doza më të larta të norepinefrinës (për të minimizuar ndryshimet e qeseve).
Zgjidhni një metodë të vetme dozimi. Standardizoni recetat e infuzionit të norepinefrinës, të bazuara në peshën e trupit (MCG/kg/min) ose pa të (MCG/min) për të zvogëluar rrezikun e gabimit. Iniciativa e Standardeve të Sigurisë së Shoqërisë Amerikane të Sistemit Shëndetësor (ASHP) Rekomandon përdorimin e njësive të dozimit të norepinefrinës në mikrogramë/kg/minutë. Disa spitale mund të standardizojnë dozën në mikrogramë në minutë në varësi të preferencës së mjekut - të dyja janë të pranueshme, por dy opsione dozimi nuk lejohen.
Kërkon përshkrimin sipas modelit standard të rendit. Kërkon një recetë të infuzionit norepinefrin duke përdorur një shabllon standard të renditjes me fusha të kërkuara për përqendrimin e dëshiruar, objektivin e titrimit të matshëm (p.sh., SBP, presionin e gjakut sistolik), parametrat e titrimit (p.sh. fillimi i dozës, diapazoni i dozës, njësia e rritjes, dhe dozimi i frekuencës) lart ose poshtë), rruga e administrimit dhe doza maksimale që nuk duhet të jetë e pasqyruar dhe / ose të jetë e pranuar. Koha e paracaktuar e kthesës duhet të jetë "statistikore" për këto urdhra të marrin përparësi në radhë të farmacisë.
Kufizoni porositë verbale. Kufizoni urdhrat verbale në urgjenca të vërteta ose kur mjeku nuk është në gjendje fizikisht të hyjë ose të shkruajë një urdhër në mënyrë elektronike. Mjekët duhet të bëjnë marrëveshjet e tyre nëse nuk ka rrethana shtesë.
Bleni zgjidhje të gatshme kur ato janë në dispozicion. Përdorni përqendrime të zgjidhjeve të paracaktuara norepinefrine nga prodhuesit dhe/ose zgjidhjet e përgatitura nga shitësit e palëve të treta (siç është 503B) për të zvogëluar kohën e përgatitjes së farmacisë, për të zvogëluar vonesat e trajtimit dhe për të shmangur gabimet e formulimit të farmacisë.
Përqendrimi diferencial. Dalloni përqendrime të ndryshme duke i bërë ato vizualisht të dallueshme para dozimit.
Siguroni nivele adekuate të normës ADC. Rezervoni në ADC dhe siguroni infuzione adekuate norepinefrine për të përmbushur nevojat e pacientit. Monitoroni përdorimin dhe rregulloni nivelet standarde sipas nevojës.
Krijoni procese për përpunimin e grupeve dhe/ose përbërjen e kërkesës. Për shkak se mund të duhet kohë për të përzier përqendrimin maksimal të padenjë, farmacitë mund të përdorin një larmi strategjish për të dhënë përparësi në përgatitjen dhe shpërndarjen në kohë, duke përfshirë dozimin dhe/ose kompresimin kur kontejnerët janë bosh brenda disa orësh, të nxitura nga pika e kujdesit ose njoftimet e postës elektronike duhet të përgatiten.
Eachdo paketë/shishkë skanohet. Për të shmangur gabimet gjatë përgatitjes, shpërndarjes ose ruajtjes, skanoni barkodin në secilën çantë infuzioni norepinefrine për verifikim para përgatitjes, shpërndarjes ose ruajtjes në ADC. Barkodet mund të përdoren vetëm në etiketa që janë ngjitur direkt në paketë.
Kontrolloni etiketën në çantë. Nëse përdoret një çantë e lehtë e lehtë gjatë një kontrolli rutinor të dozimit, infuzioni norepinefrin duhet të hiqet përkohësisht nga çanta për provë. Përndryshe, vendosni një çantë për mbrojtjen e lehtë mbi infuzion para testimit dhe vendoseni atë në çantë menjëherë pas testimit.
Krijoni udhëzime. Vendosni udhëzime (ose protokoll) për titrimin e infuzionit të norepinefrinës (ose ilaç tjetër të titruar), duke përfshirë përqendrimet standarde, rrezet e dozave të sigurta, rritjet tipike të dozës së titrimit, frekuencën e titrimit (minutat), dozën/normën maksimale, bazën fillestare dhe monitorimin e kërkuar. Nëse është e mundur, lidhni rekomandimet me urdhrin e titrimit në regjistrin rregullator të ilaçeve (MAR).
Përdorni një pompë të zgjuar. Të gjitha infuzionet norepinefrine janë injektuar dhe titruar duke përdorur një pompë infuzioni inteligjent me sistemin e zvogëlimit të gabimit të dozës (DERS) të aktivizuar në mënyrë që DERS të mund të paralajmërojë profesionistët e kujdesit shëndetësor për gabimet e mundshme të përshkrimit, llogaritjes ose programimit.
Aktivizo pajtueshmërinë. Kur është e mundur, aktivizoni një pompë infuzioni të zgjuar dy-drejtues, i cili është në përputhje me të dhënat elektronike shëndetësore. Ndërveprimi lejon që pompat të parafabrikohen me cilësime të verifikuara të infuzionit të përshkruara nga mjeku (të paktën në fillimin e titrimit) dhe gjithashtu rrit ndërgjegjësimin e farmacisë se sa ka mbetur në infuzione të titruara.
Shënoni linjat dhe gjurmoni tubat. Etiketoni çdo linjë infuzioni mbi pompën dhe afër pikës së hyrjes së pacientit. Përveç kësaj, para se të filloni ose ndryshoni çantën norepinefrine ose shkallën e infuzionit, drejtoni manualisht tubin nga ena e zgjidhjes tek pompa dhe pacienti për të verifikuar që pompa/kanali dhe rruga e administrimit janë të sakta.
Pranoni inspektimin. Kur pezullohet një infuzion i ri, kërkohet një inspektim teknik (p.sh. barkod) për të verifikuar ilaçin/zgjidhjen, përqendrimin e drogës dhe pacientin.
Ndaloni infuzionin. Nëse pacienti është i qëndrueshëm brenda 2 orësh nga ndërprerja e infuzionit norepinefrin, konsideroni të merrni një urdhër ndërprerjeje nga mjeku trajtues. Pasi të ndalet infuzioni, menjëherë shkëputni infuzionin nga pacienti, hiqeni atë nga pompa dhe hidhni poshtë për të shmangur administrimin aksidental. Infuzioni gjithashtu duhet të shkëputet nga pacienti nëse infuzioni ndërpritet për më shumë se 2 orë.
Vendosni një protokoll ekstravazimi. Vendosni një protokoll ekstravazimi për norepinefrinën frothing. Infermierët duhet të informohen për këtë regjim, përfshirë trajtimin me mesylate fenolamine dhe shmangien e kompresave të ftohta në zonën e prekur, të cilat mund të përkeqësojnë dëmtimin e indeve.
Vlerësoni praktikën e titrimit. Monitoroni pajtueshmërinë e stafit me rekomandimet për infuzionin norepinefrin, protokollet dhe recetat specifike të mjekëve, si dhe rezultatet e pacientit. Shembuj të masave përfshijnë pajtueshmërinë me parametrat e titrimit të kërkuar për rendin; vonesa në trajtim; përdorimi i pompave inteligjente me DERS të aktivizuara (dhe ndërveprimi); filloni infuzionin me një normë të paracaktuar; titrim sipas frekuencës së përshkruar dhe parametrave të dozimit; Pompa Smart ju paralajmëron me frekuencën dhe llojin e dozës, dokumentacionin e parametrave të titrimit (duhet të përputhet me ndryshimet e dozës) dhe dëmtimin e pacientit gjatë trajtimit.